Αίτηση συμμετοχής στο κατασκηνωτικό πρόγραμμα 2017

ΑΙΤΗΣΗ ΣΥΜΜΕΤΟΧΗΣ

 

ΣΥΜΠΛΗΡΩΝΕΤΑΙ ΑΠΟ ΤΟΥΣ ΓΟΝΕΙΣ

(Αν θέλετε να δηλώσετε συμμετοχή για περισσότερα από ένα παιδί, χρησιμοποιήστε φωτοτυπία αυτού του εντύπου)


ΣΤΟΙΧΕΙΑ ΤΟΥ ΠΑΙΔΙΟΥ

ΦΥΛΟ: ΑΓΟΡΙ □ ΚΟΡΙΤΣΙ □   ΗΜΕΡΟΜΗΝΙΑ ΓΕΝΝΗΣΗΣ_______________
ΕΠΩΝΥΜΟ: _________________________ ΟΝΟΜΑ:___________________
ΔΙΕΥΘΥΝΣΗ: ΟΔΟΣ: _______________________________ ΑΡΙΘΜ.:_______
Τ.Κ ___________ ΠΟΛΗ __________________ ΤΗΛΕΦΩΝΟ _____________
ΑΣΦΑΛΙΣΤΙΚΟ ΤΑΜΕΙΟ ΠΟΥ ΚΑΛΥΠΤΕΙ

ΥΓΕΙΟΝΟΜΙΚΑ ΤΟ ΠΑΙΔΙ: _________________________________________

ΠΛΗΡΟΦΟΡΙΕΣ ΓΙΑ ΤΗΝ ΥΓΕΙΑ ΤΟΥ ΠΑΙΔΙΟΥ:

ΥΠΑΡΧΕΙ ΟΤΙΔΗΠΟΤΕ ΣΧΕΤΙΚΟ ΜΕ ΤΗΝ ΥΓΕΙΑ ΤΟΥ ΠΑΙΔΙΟΥ ΠΟΥ ΘΑ ΠΡΕΠΕΙ ΝΑ ΓΝΩΡΙΖΟΥΜΕ:

………………………………………………………………………………………………….…………………..

……………………………………………………………………………………………….……………………..

 

ΣΤΟΙΧΕΙΑ ΤΩΝ ΓΟΝΕΩΝ:

Π Α Τ Ε Ρ Α Σ:

 

Μ Η Τ Ε Ρ Α:
ΟΝΟΜ/ΝΥΜΟ __________________­__ ΟΝΟΜ/ΝΥΜΟ _____________________
ΕΠΑΓΓΕΛΜΑ ______________________ ΕΠΑΓΓΕΛΜΑ _______________________
ΥΠΗΡΕΣΙΑ ________________________ ΥΠΗΡΕΣΙΑ _________________________
Δ/ΝΣΗ ΕΡΓΑΣΙΑΣ ___________________
__________ ΤΗΛ.ΕΡΓΑΣ._____________
Δ/ΝΣΗ ΕΡΓΑΣΙΑΣ ____________________
__________ ΤΗΛ.ΕΡΓΑΣ.______________
ΑΛΛΑ ΤΗΛ.ΕΠΙΚΟΙΝΩΝΙΑΣ ΣΕ ΑΝΑΓΚΗ ΑΛΛΑ ΤΗΛ.ΕΠΙΚΟΙΝΩΝΙΑΣ ΣΕ ΑΝΑΓΚΗ

Επιθυμώ τη συμμετοχή του παιδιού μου σε μία από τις κατωτέρω κατασκηνώσεις με την ακόλουθη σειρά προτίμησης:

ΚΑΤΑΣΚΗΝΩΣΗ:

1. _______________________________ ΠΕΡΙΟΔΟΣ□(Να συμπληρωθεί Α ή Β ή Γ)

2. _______________________________ ΠΕΡΙΟΔΟΣ□(Να συμπληρωθεί Α ή Β ή Γ)

3. _______________________________ ΠΕΡΙΟΔΟΣ□(Να συμπληρωθεί Α ή Β ή Γ)

□Δηλώνω υπεύθυνα ότι είναι υγιές και ότι μπορεί να συμμετέχει σε όλα τα αθλήματα.

ΗΜΕΡΟΜΗΝΙΑ  ΑΙΤΗΣΗΣ ___/____/2017                        Ο ΔΗΛΩΝ ΓΟΝΕΑΣ

ΚΑΡΤΑ ΚΑΤΑΣΚΗΝΩΤΗ

 

Φωτογραφία Κατασκηνωτή

 

ΟΝΟΜΑ ΠΑΙΔΙΟΥ:
ΦΥΛΟ: ΗΜΕΡΟΜΗΝΙΑ ΓΕΝΝΗΣΗΣ:
ΟΝΟΜΑΤΕΠΩΝΥΜΟ

ΑΣΦΑΛΙΣΜΕΝΟΥ:

ΑΣΦΑΛΙΣΤΙΚΟΣ ΦΟΡΕΑΣ ΠΟΥ

ΚΑΛΥΠΤΕΙ ΤΗΝ ΔΑΠΑΝΗ

ΚΑΤΑΣΚΗΝΩΤΗ

ΔΙΕΥΘΥΝΣΗ ΟΙΚΙΑΣ: ΠΟΛΗ: ΤΗΛ.:
ΚΑΤΑΣΚΗΝΩΣΗ ΕΠΙΛΟΓΗΣ
ΚΑΤΑΣΚΗΝΩΤΙΚΗ ΠΕΡΙΟΔΟΣ

ΑΠΟ:                          ΕΩΣ:

Ημερομηνία: …./…../2017                                        Για τον Ασφαλιστικό Φορέα

Ο κηδεμόνας:

Υπογραφή και ολογράφως

.………………………………

ΥΠΕΥΘΥΝΗ ΔΗΛΩΣΗ ΠΡΟΣΕΛΕΥΣΗΣ

Ο/Η Υπογράφων ………………………………………………………………………………………………………………………

ασφαλισμένος στο Ταμείο ……………………………………………………..………………………………………………..

δηλώνω με ατομική μου ευθύνη και γνωρίζοντας τις κυρώσεις του νόμου για ψευδή δήλωση, ότι το παιδί μου ……………………………………………………………………………………………..…………………………

προσήλθε στην κατασκήνωση ……………………………………. ……την Α, Β, Γ περίοδο 2016    την …………………………………………………………………….

Σε περίπτωση ψευδών ή ανακριβών στοιχείων της Δήλωσης το Ταμείο ουδεμία υποχρέωση έχει και η δαπάνη καταβολής του τροφείου βαρύνει αποκλειστικά και μόνο τον κηδεμόνα του παιδιού.

Ημερομηνία άφιξης:  …../…../2017

Ο Κηδεμόνας

Υπογραφή και ολογράφως

……………………………….

(Η κάρτα του κατασκηνωτή παραμένει στην κατασκήνωση. Η Υπεύθυνη Δήλωση συμπληρώνεται από τον κηδεμόνα του παιδιού και υποβάλλεται από την κατασκήνωση στον Ασφαλιστικό Φορέα).